Uma que pessoa apresenta intensa instabilidade emocional, impulsividade, dificuldades nos relacionamentos, períodos de tristeza, ansiedade e comportamentos de risco. Em alguns momentos, demonstra medo intenso de abandono; em outros, pode apresentar autolesão, uso problemático de álcool ou outras substâncias e mudanças importantes na forma como percebe a si mesma e as pessoas ao seu redor.
Diante de um quadro como esse, algumas perguntas são frequentes:
É depressão? Transtorno bipolar? TDAH? Trauma? Transtorno por Uso de Substâncias? Ou Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)?
Nem sempre a resposta é simples.
O Transtorno de Personalidade Borderline apresenta elevada frequência de comorbidades psiquiátricas. Pessoas com TPB podem também apresentar transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos relacionados ao uso de substâncias, transtornos alimentares, TEPT e outros transtornos de personalidade.
Além disso, alguns sintomas podem se sobrepor entre diferentes condições. Por isso, uma avaliação adequada não deve considerar apenas os sintomas presentes no momento da consulta, mas também sua história, duração, padrão de ocorrência, contexto e impacto sobre o funcionamento.
O que são comorbidades?
Comorbidade é a presença de dois ou mais transtornos ou condições clínicas em uma mesma pessoa.
No TPB, as comorbidades são frequentes. Estudos populacionais e clínicos mostram associações importantes com transtornos do humor, ansiedade, uso de substâncias e outros transtornos psiquiátricos. Em um grande estudo epidemiológico norte-americano, por exemplo, pessoas com TPB apresentaram altas taxas de transtornos de ansiedade, transtornos do humor e transtornos por uso de substâncias ao longo da vida.
A literatura específica sobre TPB e Transtornos por Uso de Substâncias também mostrou que essa associação é particularmente frequente: aproximadamente metade das pessoas com TPB apresentava algum TUS atual nos estudos revisados, enquanto cerca de um quarto das pessoas em tratamento por TUS apresentava TPB. Os resultados variam conforme a população e os critérios utilizados, por isso é mais adequado falar em elevada frequência de coocorrência do que em uma única prevalência aplicável a todos os contextos.
Mais importante do que simplesmente contar quantos diagnósticos estão presentes é compreender como eles se relacionam e quais processos estão mantendo o sofrimento.
Por que o diagnóstico do TPB pode ser difícil?
Um dos principais desafios está na sobreposição de sintomas.
Instabilidade emocional, impulsividade, irritabilidade, alterações do humor, dificuldades nos relacionamentos e comportamentos de risco podem aparecer em diferentes transtornos psiquiátricos.
Por isso, olhar apenas para sintomas isolados pode levar a interpretações equivocadas.
A avaliação precisa responder a uma pergunta fundamental:
Esse padrão está presente de forma persistente ou aparece principalmente durante episódios, crises ou estados específicos?
Essa diferença é particularmente importante quando existe uso de álcool ou outras drogas.
TPB, transtorno bipolar e TDAH são a mesma coisa?
Não.
Embora possam compartilhar algumas manifestações, são condições diferentes e podem também coexistir.
No transtorno bipolar, as alterações do humor estão relacionadas à ocorrência de episódios de mania, hipomania e depressão.
No TPB, existe um padrão mais amplo e persistente de funcionamento, envolvendo aspectos como regulação emocional, impulsividade, relacionamentos interpessoais, autoimagem e sensibilidade ao abandono.
No TDAH, dificuldades persistentes relacionadas à atenção e/ou impulsividade e hiperatividade têm início no período do desenvolvimento e repercutem em diferentes áreas da vida.
A diferenciação exige uma avaliação longitudinal: é necessário compreender quando os sintomas começaram, como evoluíram, em quais situações aparecem e como interferem no funcionamento da pessoa ao longo do tempo.
O diagnóstico, portanto, não deve ser baseado apenas em uma lista de sintomas.
E quando existe uso de álcool ou outras drogas?
Essa é uma das situações que mais exige cautela na avaliação clínica.
O Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) pode estar associado a mudanças importantes no humor, impulsividade, irritabilidade, agressividade, alterações cognitivas, dificuldades interpessoais, comportamentos de risco e instabilidade emocional.
Além disso, os efeitos podem variar conforme a substância utilizada, a quantidade, a frequência do consumo, o padrão de uso e o estado clínico da pessoa.
Uma mesma pessoa pode apresentar comportamentos muito diferentes durante:
- intoxicação;
- abstinência;
- uso persistente e problemático;
- períodos de uso de diferentes substâncias;
- e períodos de abstinência mais prolongada.
Isso cria uma importante dificuldade diagnóstica.
Quando um sintoma é um traço e quando é consequência do uso?
Imagine uma pessoa que, durante anos, apresenta impulsividade intensa, irritabilidade, conflitos interpessoais, comportamentos de risco e oscilações emocionais.
É possível pensar imediatamente em TPB.
Mas existe uma pergunta que não pode ser esquecida:
Essas características também estavam presentes antes do desenvolvimento do padrão problemático de uso de substâncias?
E outra:
Elas permanecem quando a pessoa está fora de intoxicação e abstinência?
Essa investigação é fundamental.
Uma revisão da literatura sobre TPB e TUS destaca justamente esse problema: estados de intoxicação e abstinência podem produzir manifestações semelhantes a características do TPB, especialmente instabilidade afetiva e dificuldades interpessoais. Por isso, é importante verificar a presença desses padrões em períodos em que a pessoa não esteja sob os efeitos agudos ou de abstinência da substância.
Isso não significa que o diagnóstico de TPB deva ser descartado diante de um TUS.
Significa que não devemos atribuir automaticamente à personalidade aquilo que pode estar relacionado ao uso da substância.
Da mesma forma, não devemos atribuir tudo ao uso de drogas quando existe um padrão de funcionamento que permanece ao longo do tempo e em diferentes contextos.
O risco do diagnóstico precipitado
Uma avaliação realizada durante uma crise, em uma emergência psiquiátrica ou durante intoxicação ou abstinência pode oferecer apenas uma fotografia daquele momento.
Para compreender a personalidade, é necessário olhar para o filme.
Isso significa investigar:
- funcionamento anterior ao uso problemático de substâncias;
- história do desenvolvimento;
- relações familiares e interpessoais;
- padrões de vínculo;
- autoimagem;
- impulsividade;
- estratégias de regulação emocional;
- presença de autolesão;
- história de tentativas de suicídio;
- períodos de abstinência;
- comportamento durante esses períodos;
- evolução dos sintomas ao longo do tempo.
A avaliação estruturada e longitudinal é especialmente importante porque pessoas com TPB frequentemente apresentam múltiplas comorbidades, que podem não ser identificadas quando a avaliação fica restrita ao motivo imediato da consulta.
TPB e TUS podem coexistir?
Sim.
Na realidade, a relação entre TPB e TUS é complexa e provavelmente envolve diferentes mecanismos.
Impulsividade e dificuldade de regulação emocional são características relevantes nos dois transtornos e podem contribuir para sua coocorrência. O uso de substâncias também pode funcionar, em algumas pessoas, como uma tentativa de reduzir estados emocionais dolorosos ou escapar temporariamente de sentimentos difíceis.
Isso pode produzir um ciclo:
sofrimento emocional → uso da substância → alívio momentâneo → consequências negativas → aumento do sofrimento → novo uso.
Quando TPB e TUS estão presentes simultaneamente, o tratamento precisa considerar os dois problemas.
Não se trata de escolher entre “tratar o Borderline” ou “tratar a dependência”.
É necessário compreender como os dois processos se influenciam e construir um plano terapêutico integrado.
O que acontece quando existem duas ou mais condições?
A presença de comorbidades pode aumentar a complexidade clínica.
De maneira geral, pessoas com TPB associado a outros transtornos podem apresentar maior gravidade clínica e maior complexidade no manejo.
Quando existe TUS, essa complexidade pode aumentar ainda mais, especialmente pela combinação de impulsividade, desregulação emocional, exposição a situações de risco e consequências relacionadas ao consumo.
A presença de comorbidades, entretanto, não significa que o prognóstico seja necessariamente ruim.
Significa que o tratamento precisa considerar a pessoa como um todo, e não apenas um diagnóstico isoladamente.
Como deve ser feita uma avaliação adequada?
Uma avaliação clínica cuidadosa deve considerar:
- história de vida;
- início e evolução dos sintomas;
- funcionamento antes do aparecimento dos problemas atuais;
- padrão dos relacionamentos;
- autoimagem;
- impulsividade;
- regulação emocional;
- comportamentos autolesivos;
- risco de suicídio;
- uso de álcool e outras substâncias;
- períodos de intoxicação e abstinência;
- funcionamento durante períodos de maior estabilidade;
- condições médicas e psiquiátricas associadas;
- impacto dos sintomas na vida pessoal, acadêmica, profissional e social.
Algumas perguntas são especialmente importantes:
Quando isso começou?
Já acontecia antes do uso problemático de substâncias?
Acontece apenas durante determinadas fases ou situações?
O comportamento permanece quando a pessoa está em abstinência?
Existe um padrão semelhante em diferentes relacionamentos e contextos?
Como a pessoa funciona quando está emocionalmente mais estável?
Essas perguntas podem mudar completamente a compreensão de um caso.
Qual é o papel da psicoterapia?
As principais diretrizes atuais recomendam psicoterapia estruturada, baseada em evidências e dirigida aos problemas centrais do TPB. A diretriz da American Psychiatric Association publicada em 2024 recomenda uma abordagem psicoterápica estruturada com suporte na literatura e voltada às características centrais do transtorno.
A NICE também recomenda avaliação abrangente das comorbidades e tratamento psicológico estruturado, especialmente em pessoas com múltiplas comorbidades ou maior gravidade clínica.
Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental pode ser adaptada às necessidades de pessoas com TPB, trabalhando aspectos como:
- identificação e modificação de padrões de pensamento;
- regulação emocional;
- manejo da impulsividade;
- resolução de problemas;
- desenvolvimento de habilidades sociais;
- enfrentamento de situações evitadas;
- prevenção de recaídas;
- manejo de comportamentos autolesivos;
- estratégias relacionadas ao uso problemático de substâncias.
Quando existem diferentes condições clínicas, estratégias transdiagnósticas também podem ajudar a organizar o tratamento.
Terapia Comportamental Dialética — DBT
A Terapia Comportamental Dialética (DBT), desenvolvida por Marsha Linehan, é uma das psicoterapias estruturadas mais estudadas para o TPB.
A DBT trabalha especialmente com pessoas que apresentam elevada desregulação emocional, impulsividade e comportamentos suicidas ou autolesivos.
Um dos seus elementos centrais é o treinamento de habilidades, organizado em quatro grandes módulos:
Mindfulness: desenvolver a capacidade de observar pensamentos, emoções e experiências sem reagir automaticamente a eles.
Tolerância ao mal-estar: aprender estratégias para atravessar momentos de crise sem aumentar o sofrimento ou recorrer a comportamentos prejudiciais.
Regulação emocional: compreender as emoções, reduzir vulnerabilidades e desenvolver respostas mais eficazes.
Efetividade interpessoal: aprender a expressar necessidades, estabelecer limites, dizer não e preservar relacionamentos importantes.
A literatura sobre psicoterapias para TPB mostra benefícios das intervenções psicológicas em diferentes desfechos. A DBT está entre as abordagens mais estudadas, com resultados favoráveis em alguns desfechos, embora revisões sistemáticas também ressaltem que a qualidade e a quantidade das evidências variam entre os tratamentos e os resultados avaliados.
Por isso, é mais adequado dizer que a DBT é uma psicoterapia com sólida base de evidências para o TPB, em vez de afirmar que é a única ou necessariamente “a melhor” abordagem para todos os pacientes.
O que fazer quando existem comorbidades?
Quando o TPB aparece associado a outros transtornos, o tratamento precisa ser individualizado.
Alguns princípios são especialmente importantes:
- Reavaliar os diagnósticos, principalmente quando foram estabelecidos durante uma crise ou situação de emergência.
- Identificar as prioridades terapêuticas, especialmente quando existem comportamentos que ameaçam a vida.
- Considerar o funcionamento longitudinal, incluindo períodos de maior estabilidade.
- Tratar as comorbidades de maneira integrada, evitando que cada diagnóstico seja tratado como se fosse independente dos demais.
- Utilizar farmacoterapia de maneira criteriosa, quando indicada, direcionada a sintomas específicos ou condições comórbidas e como parte de um plano mais amplo.
- Integrar os profissionais envolvidos no tratamento, quando necessário.
- Considerar família e rede de apoio, especialmente diante de dificuldades interpessoais importantes ou comportamentos de risco.
A APA recomenda que o uso de medicação para pessoas com TPB seja avaliado considerando os transtornos concomitantes e os tratamentos prévios, e sugere que a farmacoterapia seja, em geral, direcionada a sintomas-alvo específicos e utilizada como complemento da psicoterapia.
MIITOS sobre Personalidade Borderline
“Pessoa Borderline é manipuladora”
Comportamentos que podem ser interpretados como manipulação podem estar relacionados a tentativas pouco eficazes de lidar com sofrimento emocional intenso, medo de abandono ou dificuldade de comunicar necessidades.
Compreender a função de um comportamento não significa justificá-lo.
Significa criar condições para que estratégias mais eficazes possam ser aprendidas.
“Quem é Borderline não melhora”
O TPB não deve ser entendido como uma condição necessariamente permanente e imutável.
Estudos longitudinais mostram que muitas pessoas apresentam remissão dos sintomas ao longo dos anos. Em um estudo prospectivo de dez anos, 88% dos participantes alcançaram remissão, enquanto 50% alcançaram um critério mais rigoroso de recuperação, que incluía remissão sintomática associada a bom funcionamento social e profissional.
Esses resultados não significam que todas as pessoas terão a mesma evolução, mas mostram que mudança e recuperação são possíveis.
“Borderline é a mesma coisa que Bipolar”
Não.
São transtornos diferentes, embora possam apresentar manifestações semelhantes e também possam coexistir.
A avaliação da história e do padrão das alterações emocionais é fundamental para diferenciá-los.
“Somente medicação resolve”
Não existe um medicamento específico capaz de tratar todos os aspectos do TPB.
Medicamentos podem ser utilizados para determinadas condições comórbidas ou sintomas-alvo, quando indicados.
A psicoterapia estruturada ocupa um papel central no tratamento.
“Pessoas Borderlines são perigosas”
O risco de autolesão e suicídio é uma questão clínica séria e precisa ser avaliado.
Isso, entretanto, não significa que pessoas com TPB sejam perigosas para os outros.
Estigmatizar o transtorno pode dificultar a procura por tratamento e aumentar o sofrimento.
“Borderline é um transtorno exclusivamente feminino”
Estudos populacionais não sustentam a ideia de que o TPB seja exclusivamente feminino.
No estudo epidemiológico NESARC, as taxas encontradas foram semelhantes entre homens e mulheres.
Diferenças na procura por tratamento, na apresentação clínica e nos processos diagnósticos podem contribuir para as diferenças observadas em determinados contextos clínicos.
“Quem é Borderline será assim para sempre”
O diagnóstico não representa uma sentença para toda a vida.
A evolução é variável, mas estudos longitudinais demonstram que remissão e recuperação são possíveis.
É preciso enxergar além do diagnóstico: compreender a pessoa
O Transtorno de Personalidade Borderline é uma condição complexa e frequentemente acompanhada por outras dificuldades psiquiátricas e psicossociais.
Por isso, o diagnóstico deve ser apenas um ponto de partida.
Uma avaliação clínica cuidadosa precisa compreender a história da pessoa, seus padrões de funcionamento, suas relações, suas estratégias para lidar com emoções e as condições que aumentam ou diminuem sua vulnerabilidade.
Quando existe uso problemático de álcool ou outras drogas, essa avaliação precisa ser ainda mais cuidadosa.
Nem todo comportamento impulsivo é necessariamente um traço de personalidade.
Nem toda instabilidade emocional significa Borderline.
Nem toda alteração de humor significa transtorno bipolar.
E, da mesma forma, nem tudo pode ser explicado pelo uso de substâncias.
É justamente por isso que uma boa avaliação precisa olhar para a trajetória da pessoa e observar o que permanece ao longo do tempo, o que aparece em determinados estados e como diferentes fatores se relacionam.
O objetivo não é simplesmente encontrar um rótulo diagnóstico.
É construir uma compreensão que permita escolher intervenções mais adequadas.
Quando essa compreensão é acompanhada por tratamentos estruturados, desenvolvimento de habilidades e uma relação terapêutica consistente, mudanças significativas são possíveis.
Compreender melhor o diagnóstico é também uma forma de ampliar as possibilidades de tratamento.
Referências
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